Pour les patients qui subissent une chirurgie non cardiaque, les taux de décès, d'AVC et de lésions myocardiques sont réduits lorsque les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine et les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II sont arrêtés 24 heures avant l'intervention.

«Nous croyons que les cliniciens devraient envisager de retenir les IEV et les ARA II chez les patients majeurs de chirurgie non cardiaque dans les 24 heures avant la chirurgie», a déclaré l'investigateur Pavel Roshanov, un résident de médecine interne à l'Université McMaster à Hamilton, Ontario, Canada.

Les résultats de VISION - un acronyme pour dire Vascular Events in Noncardiac Surgery Patients Cohort Evaluation - ont été présentés ici à Anesthesiology 2016 de l'American Society of Anesthesiologists, et ont été publiés en ligne simultanément.

Les IEC et les ARA II sont tous deux connus pour provoquer une hypotension pendant l'anesthésie, mais il n'a pas été déterminé s'ils entraînent des effets indésirables.

L'étude VISION

VISION impliquait 14 687 patients âgés de 45 ans et plus qui subissaient une intervention chirurgicale non cardiaque. L'étude a été réalisée dans 12 centres dans huit pays d'Asie, d'Australie, d'Europe et d'Amérique du Nord et du Sud de 2007 à 2011.

Le résultat primaire de 30 jours était une composition de la mort par n'importe quelle cause; la lésion myocardique après la chirurgie non cardiaque, mise en évidence par un pic de la troponine T cardiaque d'au moins 0,03 ng / mL résultant d'une ischémie myocardique; et l'accident vasculaire cérébral.

Les résultats sur les IEC et les ARA II

Sur les 4802 patients prenant des IEC ou ARA II, 1245 (26%) ont cessé 24 heures avant la chirurgie et 3551 (74%) ne l'ont pas fait.

Le point final de la composition a été atteint par 150 patients qui ont cessé de prendre leurs médicaments et par 459 de ceux qui ont continué (12,0% vs 12,9%).

Les patients qui ont cessé de prendre des médicaments étaient moins susceptibles que ceux qui n'avaient pas cessé d'atteindre le résultat composite (risque relatif ajusté [aRR], 0,82; intervalle de confiance à 95% [IC], 0,70-0,96; P = 0,01).

Ceux qui s'étaient arrêtés présentaient également un risque plus faible d'hypotension intra-opératoire que ceux qui ne l'avaient pas (aRR, 0,80, IC 95%, 0,72-0,93, p <0,001).

Les patients présentant une hypotension intra-opératoire étaient plus susceptibles d'atteindre le résultat composite que ceux qui n'avaient pas reçu d'hypotension post-opératoire (aRR, 1,23, IC 95%, 1,03-1,47, P = 0,03) - 2,33; P <0,001).

"Les résultats confirment que l'hypotension est prédictive de la blessure", a rapporté le Dr Roshanov.

Pourquoi les médicaments ont-ils été arrêtés?

Près de 7000 patients prenaient un ou plusieurs anti-hypertenseurs au cours de la semaine précédant leur intervention. En fait, environ 60% des patients prenaient un médicament, environ 31% prenaient deux, et environ 9% prenaient trois ou plus.

Il n'est pas clair dans tous les cas pourquoi les patients ont arrêté ou ont continué à prendre leurs médicaments avant la chirurgie. Et pour ceux prenant des thérapies multiples, habituellement juste un anti-hypertenseur simple a été arrêté.

Les patients qui ont arrêté leurs médicaments étaient moins susceptibles d'avoir une tension artérielle préopératoire très élevée que ceux qui les ont poursuivis, moins susceptibles de subir une chirurgie urogénitale majeure et plus susceptibles de subir une chirurgie majeure, urgente ou d'urgence.

"Il est probable que beaucoup de patients ont pris leurs propres décisions au sujet d'arrêter ou de continuer leurs médicaments", déclare le Dr Roshanov.

Des données démographiques, cliniques ou chirurgicales expliquent que l'arrêt du traitement était possible pour seulement 0,62% des patients. La raison la plus courante pour l'arrêter était le modèle de pratique du centre, représentant 6%.

Parmi les pays, les taux d'interruption variaient de 9% à 44%. Les différences semblent refléter «la variation locale dans la préférence des praticiens», a déclaré le Dr Roshanov.

Besoin de lignes directrices supplémentaires?

Cette grande variation pourrait être une indication que les médecins ont besoin de conseils concrets sur le moment d'arrêter les médicaments.

«Je pense que les comités de développement des lignes directrices devraient réévaluer cette question à la lumière des nouvelles preuves», a déclaré le Dr Roshanov.

En fait, sur la base des conclusions de la VISION, les lignes directrices sur la gestion périopératoire publiées par la Société canadienne de cardiologie suggèrent maintenant de retenir les IEC et les ARA II, a-t-il déclaré.

Les résultats «montrent que la poursuite de ces médicaments provoque une hypotension et aggrave les résultats», a déclaré Daniel Sessler, MD, Michael Cudahy Professeur et président du département de recherche sur les résultats à la Cleveland Clinic.

Il a dit qu'il ne voit pas la nécessité d'un travail de plus du comité. Maintenant que ces résultats sont disponibles, «nous pouvons donner des directives plus précises et spécifiques», at-il expliqué. Les patients "devraient arrêter le médicament 1 jour avant la chirurgie."

Des données encore plus définitives pourraient être en cours de route. Les chercheurs de VISION prévoient de répéter leur analyse pour évaluer les résultats rénaux.

«Si le signal reste cohérent, je pense qu'il vaut la peine d'envisager la réalisation d'un essai contrôlé randomisé complet», a déclaré le Dr Roshanov.

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