Des recherches antérieures ont suggéré que jusqu'à un tiers des patients souffrant d'hypertension qui sont observés dans un milieu clinique ont l'hypertension blouse blanche, ce qui conduit souvent à surtraitement de l'HTA.
Cependant, le monitorage de la pression artérielle en cabinet pendant 30 minutes (office blood pressure monitoring for 30 minutes ou OBP30) dans la clinique peut réduire considérablement le risque de surtraitement de l'HTA de ces patients. C'est selon une nouvelle étude publiée dans le numéro de Mars / Avril de la revue Annals of Family Medicine.
La recherche a comparé OBP30 aux mesures de routine de OBP (mesure de la pression artérielle en cabinet) pour différentes indications dans les soins primaires et a évalué comment OBP30 a influencé la prescription de médicaments des médecins de famille.
Les résultats de l'étude
Les chercheurs ont recruté 201 patients ayant subi une OBP30 pour des raisons médicales de Février à Juillet 2016 à un centre de santé unique aux Pays-Bas. Les résultats de OBP30 des patients ont été comparés aux mesures de routine OBP anciennes. Les médecins ont été demandé pourquoi ils ont ordonné OBP30, comment ils ont traité leurs patients qui ont subi OBP30 et comment ils auraient traité leurs patients sans elle.
L'âge moyen des patients était 68,6 ans, 57% étaient des femmes, 20% avaient une maladie cardiovasculaire et 20% avaient le diabète.
Les médecins interviewés ont dit que les raisons les plus importantes qui les ont poussés à demander OBP30 ont été la suspicion de l'hypertension blouse blanche, des nouveaux diagnostics de l' hypertension, des mesures de cabinet incompatibles, la surveillance des effets des médicaments, la suspicion d'une résistance au traitement et la suspicion d'épisodes d'hypotension.
Les chercheurs ont constaté le fait que les résultats OBP30 obtenus sont semblables à ceux observés avec la surveillance de la pression artérielle ambulatoire sur 24 heures (MAPA) , mais ils ont conclut OBP30 est une option beaucoup plus pratique.
Dans l' ensemble, les patients avaient des mesures de pression artérielle plus faibles avec l' utilisation de OBP30 qu'avec OBP, y compris les patients non soupçonné d'avoir l'hypertension blouse blanche. Plus précisément, la OBP30 systolique moyenne qui, en moyenne, 8,22 mm/Hg est inférieur à l'OBP systolique moyenne, et la OBP30 diastolique moyenne qui, en moyenne, 6,11 mm/Hg est inférieur à l'OBP diastolique moyenne.
Les différences entre OBP30 et OBP étaient plus pour les patients âgés de 70 ans et plus pour les tensions artérielles systolique et diastolique.
Conclusions de l'étude sur la mesure de l'HTA
Probablement la conclusion la plus importante de cette étude, c'est qu'on se reposant sur OBP seul, les médecins ont dit qu'ils auraient commencé ou intensifié les médicaments anti-hypertenseurs dans environ 79% des cas d'études. Cependant, avec les résultats de OBP30 disponibles, ce nombre a fortement diminué à environ 25%.
«Dans notre étude, l'utilisation de OBP30 dans cette sélection de patients a conduit à une intensification beaucoup moins des médicaments anti-hypertenseurs. OBP30 est une méthode prometteuse pour réduire surtraitement de l'HTA due à l'effet blouse blanche dans les soins de santé primaires.»
Les auteurs ont dit que d'autres recherches sur ce sujet sont nécessaires pour reproduire les résultats dans d'autres milieux cliniques.
«L'influence du traitement de la tension artérielle à base OBP30 sur le nombre de médicaments prescrits, et l'apparition d'effets secondaires et la morbidité et la mortalité cardiovasculaires, seront pris en compte», ont-ils suggéré.
Les Médecins de Famille demande des changements dans la surveillance de la PA
Dans un éditorial d'accompagnement, Lee Green, MD, MPH,membre de l'AAFP aux États-Unis (American Academy of Family Physicians), professeur et président du Département de médecine familiale à l'Université de l' Alberta (Edmonton, Canada), a suggéré que la mesure régulière et normalisée de la PA au cabinet (c'est à dire quand le patient est assis et au repos pendant cinq minutes, avec les pieds sur le sol, le dos supporté et le bras supporté à la mi-hauteur de la poitrine) ne devrait plus être utilisée pour diagnostiquer ou modifier le traitement de l'hypertension. Même lorsque la mesure de la PA au cabinet normalisée est faite correctement, il a noté, qu'elle n'est ni cohérente, ni reproductible, et ne représente pas le meilleur prédicteur des résultats.
Green a aussi dit que certains cliniciens pensent que malgré que l'hypertension blouse blanche est moins dangereuse que l'hypertension soutenue, elle peut tout de même conduire à des résultats plus défavorables que la normo-tension et, par conséquent, doit être traitée. Des études récentes mettent cette idée en question, par ailleurs, favorisant des préoccupations au sujet du surtraitement de l'HTA.
Comparaison des méthodes de mesures de l'HTA
Selon Green, le «Gold Standard» de mesure de la pression artérielle est MAPA 24 heures. Mais le problème avec cette méthode c'est qu'elle est probablement coûteuse, lourde et peu pratique pour la surveillance de routine.
En ce qui concerne la surveillance à domicile, il a constaté que la méthode OBP30 «peut être très utile pour les patients motivés à le faire d'une manière fiable, mais qu'en est-il du reste?»
Au cours des 15 dernières années, Green a dit qu'un important corpus de preuves sont apparues dans les pratiques de soins primaires qui supportent l'utilisation de la mesure automatisée de la pression artérielle en cabinet (AOBP ou Automated Office Blood Pressure), durant lesquels les mesures sont recueillies alors que les patients s’assoient sans perturbation, un total de six fois sur une période de plus de cinq minutes et jusqu'à dix minutes.
Sur la base de l'ensemble de tous ces résultats, il a suggéré que AOBP et OBP30 seraient utilisés de préférence à OBP courante ou standardisée, comme elles sont plus étroitement approximatives (pour des pressions de jour) à la MAPA continue. Bien sûr, faire un tel changement signifie que les praticiens devraient mettre à jour leur équipement, changer leur réflexion sur les seuils de diagnostic et de traitement, choisir une méthode et mettre en œuvre le choix correctement.
Green a dit qu'une étude de réseau de recherche, basé sur la pratique bien faite comparant AOBP et OBP30 serait une première étape importante. Et parce que l'essai d'intervention de la pression artérielle systolique (SPRINT) utilisait un AOBP abrégé avec seulement trois mesures, il a dit qu'il serait sage de l'inclure aussi dans la comparaison.
«Nous avons besoin de savoir si AOBP ou AOBP abrégé, fait en quelques minutes, juste sont aussi bons qu'un protocole de 30 minutes, ou s'il y a une différence de confort/précision que nous devons considérer» a dit M. Green.
Modifier les seuils de l'HTA ?
Ensuite, les seuils devraient être repensées. Le seuil de 140/90 mm/Hg pour la phase 1 de l'hypertension chez les patients âgés de moins de 60 ans provenaient d'études collectives qui n'ont pas utilisé la mesure standardisée de la pression artérielle ou le SOBP (Standardized Office Blood Pressure).
«Les pressions artérielles à domicile et en ambulatoire continu sont basses, et comme AOBP et OBP30 sont approximatives aux pressions ambulatoires au cours de la journée, l'utilisation de 140/90 mm/Hg entraînerait une insuffisance du diagnostic et du traitement», a dit Green.
Il fait référence à un article publié le 27 Juillet 2015, dans Hypertension, qui a fourni des preuves d'observation basée sur les résultats axés sur le patient favorisant l'utilisation de 135/85 mm/Hg comme seuil, au moins pour la population des adultes étudiés âgés 65 ans et plus.
«La réplication et l'extension aux populations plus jeunes et aux patients présentant des profils de risque plus élevé, est nécessaire », a-t-il dit. «Idéalement, les preuves de la pratique devraient provenir de la pratique -. Suggérant à nouveau que les recherches des réseaux fondés sur la pratique sont les meilleurs laboratoires.»
Le changement pour éviter le surtraitement de l'HTA
Enfin, Green a dit que changer comment les professionnels de la santé prennent la PA en milieu clinique peut être un défi aussi, comme AOBP (standardisée ou abrégée) et OBP30 nécessitent la préparation du patient et de l'appareil, puis les laisser tranquilles pendant que les mesures sont prises.
«Si nous voulons éviter le diagnostic par excès et le surtraitement de l'HTA due à l'effet blouse blanche, nos «blouses blanches» doivent rester en dehors de la salle»
a-t-il dit, ajoutant qu le fait d'enlever la blouse ne trompera pas le système nerveux sympathique de tout le monde.
Ce protocole ne serait pas probablement trop difficile pour certaines pratiques, mais d'autres ont besoin de modifier leurs routines et peut-être même réorganiser leurs cabinets.
«Bien faire les choses permettrait un bon usage des compétences de nos équipes» a dit M. Green. « Parce que le traitement de l'hypertension importe tant à beaucoup, nous le devons à nos patients pour le bien faire. »